-
Deze documenten dienen slechts in 1 exemplaar overgemaakt te worden
- Als een origineel document gevraagd wordt is het noodzakelijk het
origineel op te sturen. DSDM mag niet tussenkomen op basis van kopies.
L-123 of F-123
Bij
te voegen documenten (in 1 exemplaar).
Het
personeelslid dient de facturen zelf te betalen.
Bij de terugbetalingsaanvraag dient steeds een bewijs van betaling geleverd
te worden (uitz.hospitalisatie).
Medische
zorgen
-Terugbetalingsbewijs
van de mutualiteit (origineel)
-
Indien facturen:
* Originele facturen zonder overschrijving (met nomenclatuurnummer RIZIV).
* Bewijs van betaling
Hospitalisatie
Indien
het personeelslid geen gebruik maakt van een hopitalisatieverzekering:
-
De individuele factuur/verplegingsnota (origineel met nomenclatuurnummer
RIZIV)
- Origineel terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (indien verzamelgetuigschrift
verstrekte hulp bij factuur is gevoegd)
Indien het personeelslid gebruik maakt van een hospitalisatieverzekering:
-
Kopie van de individuele factuur/verplegingsnota (met nomenclatuurnummer
RIZIV)
- Origineel terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (indien verzamelgetuigschrift
verstrekte hulp bij factuur is gevoegd)
- De originele kwijting van de tussenkomst van de hospitalisatieverzekering
met gedetailleerde vermelding van de nomenclatuurnummers RIZIV)
Tandzorgen
-
Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Farmaceutische
-
BVAC (af te leveren door apotheek)
Kinesitherapie
-
Kinesitherapievoorschrift van een arts van de medische dienst of van
een erkend arts
-Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Tandprothesen
-
Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Heelkundige
prothesen
-
Kopie van de doorverwijzing van de arts van de medische dienst of de
erkende arts -De mutualiteit is reeds tussengekomen bij ontvangst factuur
*
originele factuur met nomenclatuurnummer RIZIV
* bewijs van betaling
-
De mutualiteit dient nog tussen te komen bij ontvangst factuur
*
kopie van factuur (met nomenclatuurnummer RIZIV)
* terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
* bewijs van betaling
F
- 024
Bij
te voegen documenten
Medische
zorgen
- Kopie van het getuigschrift vertrekte hulp (met nomenclatuurnummer
RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Hospitalisatie
-
Inividuele factuur/verplegingsnota (origineel met nomenclatuurnummers
RIZIV)
- Bewijs van betaling (origineel)
Tandverzorging
-
Kopie van het getuigschrift verstrekte hulp (met nomenclatuurnummer
RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Farmaceutische
-
BVAC (af te leveren door de burgerapotheker)
Kinesitherapie
-
Kopie van het kinesitherapievoorschrift van de eenheids- of aangenomen
geneesheer
- Kopie van het getuigschrift verstrekte hulp (met nomenclatuur RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)
Prothesen
Kopie
van de doorverwijzing van de eenheids
-
Of aangenomen geneesheer naar de geneesheer- specialist
- Kopie van de factuur (met nomenclatuurnummer RIZIV)
- Terugbetalingsbewijs van de mutualiteit (origineel)